尊敬的__老师：
我姓名__班级__，因__(请假原因)需前往__(请假前往地点)请假__天，请假从__月__日至__月__日共___天。我联系方式_____。
我保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并保持联系方式二十四小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
班级意见：__
班主任意见：__
学院团委意见及盖章：__
_年_月_日