环登存字〔〕号
_____（当事人名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：
地址：_____（与营业执照、居民身份证一致）
法定代表人（负责人）：_____（姓名）
你（单位）_____（案由）的行为，涉嫌违反了_____（相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定，_____（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，我厅（局）决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自年月日起至年月日止，以_____（就地或者异地）方式，存放于_____（地点）。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
以上清单，物品与实物一致。请确认：
被先行登记保存证据人：年月日
行政执法人员及执法证编号：、年月日
环境保护厅（局）（印章）
年月日