XX大学(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口X人，家庭成员组成：家庭年收入约XX元
二、主要收入来源： (填写)
三、目前家庭主要困难: (比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章
年 月 日
盖章单位联系电话：