委托人：姓名______性别______
出生年月：______年___月___日
民族：______ 工作单位：______
职业：______ 住址：_________
被委托人：姓名______性别______
出生年月：______年___月___日
民族：______ 工作单位：______
职业：______ 住址：_________
现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：________________________________
委托人： ________(签名或盖章)
被委托人： ________(签名或盖章)
_______年_______月________日